Chấn thương cột sống cổ cao: chẩn đoán và điều trị

1. Đại cương

Chấn thương cột sống cổ cao là chấn thương của C1 và C2. Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 200.000 người bị chấn thương cột sống. Trong đó, phần lớn bị chấn thương cột sống cổ. 45%-60% bệnh nhân bị thương tổn thần kinh và 17% bị tử vong. Chấn thương cột sống cổ cao chiếm 25% tổng số bị chấn thương cột sống cổ. Lứa tuổi thường gặp từ 15-30 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, sau đó là ngã và tai nạn thể thao.

2. Phân loại thương tổn giải phẫu

2.1.Trật cổ – chẩm: Trật cổ chẩm là thương tổn hiếm gặp và tỉ lệ tử vong cao, phần lớn chết trước khi đến viện.

2.2. Vỡ đốt đội (C1)

Tỉ lệ thay đổi từ 3%-13% trong tổng số chấn thương cột sống cổ. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông. Phần lớn vỡ C1 đơn độc, một số phối hợp với vỡ C2.

C1 có đặc điểm giải phẫu đặc biệt, giống như một chiếc nhẫn gồm cung trước, cung sau và 2 mỏm khớp 2 bên. Cung trước và cung sau mỏng, đây chính là các điểm yếu của C1, dễ vỡ khi có chấn thương mạnh (hình 1)

Hình 1.Vỡ Cung trước C1

2.3.Trật C1-C2

Cơ chế gây thương tổn thường là do lực gập-xoay. Có thể trật 1 bên hoặc 2 bên. Đôi khi có gãy mỏm nha phối hợp

 

Hình 2. Trật C1- C2

2.4.Gãy mỏm nha

Chiếm 5-15% tổng số chấn thương cột sống cổ. Cơ chế thường gặp là gấp hoặc ưỡn quá mức. Gãy mỏm nha được chia làm 3 độ tùy thuộc vị trí gãy

• Độ 1: Gãy qua chỏm. Đây là thương tổn vững.
• Độ 2: Gãy qua eo. Thương tổn mất vững.
• Độ 3: Đường gãy qua thân C2, thương tổn mất vững nhưng khả năng điều trị bảo tồn cao.

Hình 3. Gãy mỏm nha

2.5. Gãy qua eo C2

Chiếm 12-18% chấn thương cột sống cổ. Thương tổn từ lâu được gọi là thương tổn của người bị treo cổ (Hangman’s Fracture), thường do lực kéo dãn và ưỡn quá mức. Thương tổn được chia 4 loại:

• Loại 1: Gãy ngang diện khớp, hay trên hoặc dưới khớp 1 chút.  Di lệch <3mm, không gập góc.
• Loại 2: Di lệch trên 3mm. gập góc tì trên C3.
• Loại 2A: Gập góc nhưng không di lệch hay di lệch không đáng kể
• Loại 3: Di lệch và gập góc nhiều, kèm trật khớp C2-C3.

Hình 4. Gãy C2 qua eo, trật C2- C3 ( Trật C2C3 Hangmann)

Hình 5. Gãy C2 qua eo không trật C2C3

3. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao

3.1. Lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng của chấn thương cột sống cổ cao khá nghèo nàn. Giải thích điều này, các tác giả đều cho rằng những bệnh nhân có thương tủy nặng thường chết trước khi đến viện vì suy hô hấp. Những bệnh nhân đến được viện thường không có thương tổn thần kinh hoặc thương tổn không hoàn toàn. Vì vậy, không ít bệnh nhân bị bỏ sót thương tổn và chỉ tới viện khi có thương tổn thần kinh thứ phát.

Một nguyên tắc khi chẩn đoán đối với bệnh nhân đa chấn thương là luôn nghĩ tới chấn thương cột sống cổ, nhất là ở những bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não. Việc thăm khám đòi hỏi nhanh, đơn giản nhưng phải chính xác.

3.1.1. Hỏi bệnh

Ngoài các thông tin bắt buộc đối với bệnh nhân bị chấn thương nói chung, cơ chế chấn thương có vai trò quan trọng gợi ý thầy thuốc nghĩ tới khả năng chấn thương cột sống cổ. Các tư thế làm cổ gập hoặc ưỡn quá mức dễ gây thương tổn cột sống cổ nhất. Các dấu hiệu cơ năng làm nghĩ tới chấn thương các đốt cổ cao là:

– Đau cổ, đau lan lên chẩm do thương tổn rễ thần kinh C1 và C2.

– Cứng cổ, động tác xoay bị hạn chế.

– Một số có cảm giác nuốt vướng nếu trật nhiều.

– Tê bì hoặc dị cảm ở một hay 2 chi trên.

3.1.2. Khám thực thể

3.1.2.1. Khám tri giác

          Khám và đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow.

3.1.2.2. Khám tại chỗ:

Khám dọc theo cột sống cổ phía sau tìm các điểm đau chói, khối tụ máu hay bầm tím.

3.1.2.3. Khám thần kinh:

– Thông thường những bệnh nhân bị tổn thương đốt sống cổ cao đến được viện ít khi có tổn thương thần kinh, nếu có cũng chỉ là các rối loạn vận động không hoàn toàn, rối loạn cảm giác (Tê bì, dị cảm…) do thương tổn tủy không hoàn toàn hay tổn thương rễ.

Hình 6: Phân khu cảm giác theo khoanh tủy và rễ thần kinh

          – Nếu thương tổn tủy nặng thường có biểu hiện rối loạn hô hấp và liệt tứ chi.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. X.Quang thường qui

          Đây là phương pháp bắt buộc đối với tất cả những bệnh nhân nghi ngờ có thương tổn cột sống cổ. Chụp các tư thế thẳng, nghiêng, tư thế thẳng mồm há (hình 7). Mục đích để phát hiện thương tổn xương, rõ nhất là gãy mỏm nha và gãy eo C2. Thương tổn C1 và trật C1- C2 thường khó phát hiện bằng X.Quang qui ước

Hình 7. Tư thế mồm há phát hiện gãy mỏm nha

3.2.2. Chụp cắt lớp

Cho phép xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên X.Quang qui ước, các thương tổn xương không thấy được trên X.Quang, các mảnh xương vỡ trong ống tủy (hình 8). Với kỹ thuật tái tạo hình ảnh (Hình 9) cho phép thấy được thương tổn mỏm nha rất rõ. Ngoài ra chụp cắt lớp còn phát hiện các thương tổn phối hợp.

       

Hình 8. Mảnh xương trong ống tủy

Hình 9. Tái tạo hình ảnh

3.2.3. Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp chủ yếu để phát hiện các thương tổn tủy (Hình 10), vì vậy vẫn còn ít dùng trong chấn thương đốt sống cổ cao, vì một khi có thương tổn tủy, bệnh nhân thường rất nặng. Chỉ định thường dùng nhất là để phát hiện thương tổn thần kinh thứ phát (thương tổn cũ) sau khi thương tổn đốt sống cổ cao bị bỏ sót.

Hình 10. Dập tủy tương ứng với vị trí gãy mỏm nha

4. Điều trị

4.1. Xử trí ban đầu

Xử trí ban đầu các chấn thương cột sống cổ nói chung và các đốt sống cổ cao nói riêng rất quan trọng trong việc hạn chế hậu quả của các thương tổn tiên phát và phòng các thương tổn thứ phát của tủy.

– Bất động cột sống cổ là bắt buộc với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ, nhất là với bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, chỉ được phép bỏ bất động sau khi đã chắc chắn loại trừ thương tổn bằng X.Quang qui ước. Tốt nhất là bất động bằng nẹp cổ (Hình 11), tư thế cổ ngửa, hơi ưỡn. Những nơi không có điều kiện, có thể bất động cổ bằng 2 túi cát hai bên cổ để chống xoay trong khi vận chuyển

– Hồi sức nếu bệnh nhân có dấu hiệu của thương tổn thần kinh như liệt, rối loạn hô hấp và huyết động.

– Truyền dịch duy trì huyết động đảm bảo huyết áp 110-140mmHg, thở ôxy, nếu cần thì hô hấp hỗ trợ, đặt ống thông dạ dày tránh trào ngược.

Trong 8 giờ đầu, có thể truyền tĩnh mạch Méthylprednisolon liều cao: 30mg/kg/15 phút, nhắc lại sau 45 phút sau đó dùng liều duy trì 5mmg/kg/giờ. Trong vòng 24 giờ) để hạn chế phù tủy. Không dùng trong trường hợp vết thương tủy hay chấn thương vùng đuôi ngựa, những bệnh nhân chảy máu dạ dày, suy tuyến thượng thận, đường máu cao…

4.2. Điều trị

Nhiều phương pháp điều trị khác nhau tùy thương tổn và tùy các trường phái khác nhau

4.2.1. Điều trị bảo tồn

– Nẹp cổ (hình 11): áp dụng cho những thương tổn vững, hoặc mất vững trong khi chờ mổ hoặc sau mổ: Gãy mỏm nha độ 1, độ 3; Vỡ eo C2 độ 1

Hình 11. Bất động cột sống cổ bằng nẹp

– Kéo liên tục (hình 12): thường áp dụng để kéo nắn trước mổ đối với các thương tổn cũ, khó nắn trong mổ hoặc thương tổn không mổ được. Nhược điểm của phương pháp là bệnh nhân phải nằm bất động lâu, dễ gây các biến chứng do nằm lâu.

Hình 12. Phương pháp kéo liện tục

• Halo- vest (hình 13): Chỉ định giống phương pháp kéo liên tục, ưu điểm là bệnh nhân được ngồi dậy sớm hơn, thuận tiện cho chăm sóc.

Kỹ thuật: Đầu bệnh nhân được gắn vào một vòng kim loại (halo) bằng 4 vít (2 vít ở trán và 2 vít ở chẩm). Vòng kim loại này được kết nối với 1 áo chỉnh hình (có thể thay bằng bột nhẹ) đã được cố định vào phần ngực và bụng, qua hệ thống thanh trượt. Hàng ngày, công việc nắn và kéo được thực hiện qua hệ thống thanh trượt này

Hình 13. Cố định cột sống cổ bằng Halo-vest

 

4.2.2. Phẫu thuật

Mục đích nhằm làm vững cột sống và giải ép nếu có chèn ép. Phương pháp mổ tùy thương tổn

4.2.2.1.Buộc vòng cung sau C1 và C2: Áp dụng cho gãy mỏm nha, trật C1, C2. Nhược điểm của phương pháp là khả năng làm vững kém, tỉ lệ khớp giả cao.

Hình 14. Kỹ thuật buộc vòng cố định C1- C2

4.2.2.2.Vít qua khớp C1-C2 qua đường cổ sau (hình 15)

Chỉ định trong trường hợp gãy mỏm nha, trật C1- C2. Khả năng làm vững cao, kỹ thuật đơn giản và an toàn.

Hình 15: Kỹ thuật vít qua khớp C1C2 lối sau

4.2.2.3.Vít trực tiếp qua mỏm nha theo đường cổ trước (hình 16):

Chỉ định khi gãy mỏm nha không có trật C1- C2 phối hợp. Ưu điểm của phương pháp là làm vững tốt mà vẫn bảo đảm chức năng khớp C1- C2, với điều kiện không có trật C1-C2

Hình 16. Kỹ thuật vít cố định mỏm nha qua ổ gãy

4.2.2.4.Nẹp vit qua khối khớp C1 và cuống C2 theo đường cổ sau (kỹ thuật Harms): chỉ định cho những trường hợp trật C1- C2 kèm chèn ép tủy bắt buộc phải cắt cung sau C1, hoặc di lệch nhiều không thể phẫu thuật bằng vít qua khớp C1- C2.

Hình 17: Kỹ thuật cố định C1C2 Harms

4.2.2.5.Nẹp vít C2- C3 qua đường cổ trước:

Áp dụng cho vỡ eo C2 độ 2 và độ 3. Sau khi lấy bỏ đĩa đệm bị rách do trật C2 – C3, người ta lấy mảnh xương mào chậu ghép vào ổ đĩa đệm C2- C3, và nẹp vít vào C2 và C3 (hình 18)

Hình 18: Hình ảnh lấy đĩa đệm, ghép xương nẹp vít lối trước

Với những trường hợp gãy qua eo C2 hai bên mà không có tổn thương đĩa đệm C2C3, không có trật C2C3 thì có thể vít qua ổ gãy C2 trực tiếp ( vít qua eo C2)

Hình 19. Vít trực tiếp qua eo C2

 TS.BS Nguyễn Vũ