Chấn thương sọ não đang ngày càng gia tăng, di chứng để lại cho người bệnh thường rất nặng nề, gây tốn kém tiền bạc cho gia đình và là gánh nặng cho xã hội. Việc cấp cứu đúng, kịp thời và vận chuyển bệnh nhân đúng cách sẽ giúp phòng tránh những tổn thương thứ phát, giúp cho người bệnh hồi phục tốt hơn, tạo cho người bệnh có cơ hội tái hòa nhập được với cộng đồng
Với mục đích cơ bản là: Phòng tránh và loại bỏ ngay các yếu tố gây tổn thương thứ phát trong sọ; Vận chuyển an toàn bệnh nhân trong và ngoài bệnh viện. Cần phải tiến hành tuần tự các can thiệp sau đây
Kiểm soát đường hô hấp
Loại trừ tắc nghẽn đường hô hấp trên do tụt lưỡi, tắc đờm dãi hoặc máu, dị vật bằng hút sạch, đặt canul Mayo hoặc nâng và kéo cằm về phía trước.
Phòng tránh và loại trừ tổn thương cột sống cổ: Đặt ngay băng cổ (collier) nếu có; Giữ tư thế đầu trung gian và thẳng trục với cổ và thân trong mọi trường hợp khi chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ.
Oxy liệu pháp sau khi làm thông thoáng đường thở qua mask hoặc qua sonde với lưu lượng từ 3 – 6l/phút. Có thể tăng lưu lượng đến 10-12l/ phút nếu thiếu oxy nặng trong lúc chờ đợi đặt NKQ và thông khí nhân tạo.
Đặt NKQ-MKQ và thông khí nhân tạo cần chỉ định sớm cho các trường hợp:
– CTSN có điểm Glasgow ≤ 8.
– Tri giác xấu đi nhanh
– Giãn đồng tử 1 bên hoặc cả 2 bên
– Động kinh
– Bệnh nhân kích động nhiều phải dùng an thần mạnh với liều cao
– Suy hô hấp: Thở nhanh > 30 lần/phút hoặc thở chậm <10 lần/phút hoặc rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.
– Thiếu oxy hoặc ưu thán: PaO2 <70 mmHG, PaCO2 >45mmHg
– Phối hợp với các chấn thương khác nhau như chấn thương hàm mặt nặng, chấn thương cột sống, chấn thương ngực bụng.
Lưu ý khi đặt NKQ: Chủ yếu qua đường miệng. Không nên đặt NKQ qua mũi khi có vỡ nền sọ vì có thể gây tổn thương não. Nên dùng thuốc ngủ (Hypnovel, Thipental) và giãn cơ (Myorelaxin hoặc Esmeron) phối hợp với nghiệm pháp Sellick khi đặt NKQ (ấn trên sụn nhẫn khoảng 4kg từ khi bệnh nhân ngủ đến lúc đặt xong NKQ).
Thông khí nhân tạo bằng bóp bóng hoặc thở máy đảm bảo SpO2 >95%, PaO2 >110 mmHg, PaCO2 30-35mmHg. Các tổn thương chèm ép tim-phổi cần loại trừ sớm khi thông khí nhân tạo như tràn máu-khí màng phổi, tràn máu màng tim, tràn máu-khí trung thất
Đảm bảo huyết động
Duy trì huyết áp động mạch tối đa trong giới hạn 120-140mmHg, bao gồm các can thiệp sau:
Đặt đường truyền ngoại vi đủ lớn (catheter 16-14). Đường truyền tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch bẹn được lựa chọn để đánh giá khối lượng tuần hoàn và hồi sức trong cấp cứu.
Bù đủ khối lượng tuần hoàn. Dịch truyền nên sử dụng là NaCl 0,9%, dịch keo như Gelatine, Heas steril… Không dùng Ringerlactate vì áp lực thẩm thấu thấp cũng như dịch đường các loại vì làm tăng chuyển hóa yếm khí, toan hóa tế bào não.
Các thuốc trợ tim – co mạch như Dopamin, Adrenaline, Noadrenaline có thể sử dụng nhằm duy trì HA tương đối cao như mong muốn trong trường hợp đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.
Bù đủ máu mất, duy trì Hema trong khoảng 30-33%. Can thiệp ngoại khoa quan trọng hàng đầu trong trường hợp mất máu ồ ạt như vỡ phức tạp nền sọ-hàm mặt, chảy máu trong ổ bụng, vết thương mạch máu.
Chống phù não
Kiểm soát đường thở và thông khí tốt là can thiệp quan trọng nhất chống phù não sau chấn thương.
An thần, giảm đau tốt
Tư thế đầu cao 300, đầu – cổ ở tư thế trung gian và thẳng trục
Hạ sốt ngay khi nhiệt độ > 380
Kiểm soát đường máu sớm.
Liệu pháp Mannitol 20%, liều 0,5-1g/kg truyền nhanh trong 10-20 phút có tác dụng giảm ALNS và lợi tiểu sau 15-30 phút sử dụng. Mannitol có thể có hại nếu bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn, thiếu máu. Lúc này huyết thanh mặn ưu trương (NaCl 7,5%) được chỉ định thay thế vì làm giảm ALNS trong khi làm tăng khối lượng tuần hoàn. Chỉ định Mannitol trong cấp cứu bao gồm:
– CTSN có dấu hiệu thần kinh khu trú nặng: Giãn đồng tử, liệt nửa người.
– CTSN có dấu hiệu tăng ALNS nặng: Đồng tử hai bên giãn, không co lại mặc dù đã kiểm soát hô hấp và tuần hoàn
– Điểm Glasgow ≤ 8
– Tri giác xấu đi nhanh chóng sau chấn thương
Vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não
Các rối loạn chức năng có thể xảy ra trong khi vận chuyển làm CTSN nặng lên, thậm chí gây tử vong. 24-41% bệnh nhân có rối loạn tuần hoàn trong lúc vận chuyển: tăng HA, tụt HA, mạch nhanh là các rối loạn thường gặp nhất. 42% bệnh nhân hôn mê không được đặt NKQ có tắc đường hô hấp trên trong lúc vận chuyển. Các rối loạn hô hấp thường gặp là thiếu oxy, ưu thán hoặc cả hai, nhược thán.
Vận chuyển bệnh nhân CTSN trong bệnh viện hay giữa các bệnh viện chỉ nên tiến hành khi có các điều kiện sau:
– Bệnh nhân chấn thương sọ não đã được sơ cứu, hô hấp và tuần hoàn được kiểm soát, cột sống cổ được bảo vệ.
– Phương tiện theo dõi ít nhất phải có các chỉ số: HA động mạch, nhịp tim, SpO2. Theo dõi ETCO2 cần thiết cho bệnh nhân được thông khí nhân tạo.
– Oxy liệu pháp hoặc thông khí nhân tạo với oxy
– Phương tiện hồi sức hô hấp và tuần hoàn phải được mang theo.
– Bệnh nhân cần được bác sĩ gây mê-hồi sức hoặc bác sỹ hồi sức áp tải trên được vận chuyển.
