Mổ cấp cứu MTNMC là một cấp cứu tối khẩn cấp, cần phải được mổ ngay, khoan ngay một lỗ để lấy máu tụ giải phóng chèn ép não mới cải thiện tình trạng bn và tránh được di chứng thần kinh sau này.
-
Vô cảm
Gây mê nội khí quản Là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.
2.Rạch da
Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và Adrenaline 1/100000 trước khi rạch da để hạn chế chảy máu.
Thông thường, đường rạch da hoặc thẳng hoặc cong hình chữ S hay hình móng ngựa, nhưng phải trên nguyên tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi. Cần tránh các đường rạch tạo góc nhọn hay 2 đường rạch giao nhau, ảnh hưởng đến nuôi dưỡng da đầu.
Cần tránh gây tổn thương các mạch lớn ở da đầu, nhất là động mạch thái dương nông. Trong trường hợp bắt buộc thì cần phẫu tích và thắt trước khi cắt. Mảng da đầu, cơ và màng xương nên được bóc tách trong cùng nhau.
-
Mở xương
Trước khi có phim CLVT khoan thăm dò được đặt ra theo trình tự: một mũi cạnh đường vỡ xương (nếu có) hoặc bên giãn đồng tử hoặc bên đối diện với bên liệt. nếu không có đường vỡ xương thì mũi khoan được tiến hành: vùng thái dương (cách 2cm trước lỗ tai ngoài, trên cung gò má 1cm); vùng trán (trên cung mày 1cm) tiếp theo là các vùng đỉnh chẩm và hố sau.
Khi có phim cắt lớp: mở cửa sổ xương bằng 4-5 lỗ khoan ( xem ở phần các đường mở sọ).
-
Lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng
Nếu khối máu tụ đang chảy máu nhiều vừa lấy máu tụ vừa cầm máu thật nhanh bằng cách: đốt cầm máu, khâu treo, đặt surgicel, spongel hay cân cơ thái dương. Nhất là ở hố thái dương hay vị trí xoang tĩnh mạch nhiều khi rất khó cầm. Khí không chảy máu thì nên lấy đến đâu thì khâu treo và cầm máu đến đấy. Nhiều khi không cần phải lấy hết máu tụ.
-
Đóng vết mổ
Dẫn lưu ngoài màng cứng. Cố định xương thật chắc sau khi khâu treo màng cứng. Nên dẫn lưu dưới da đầu để tránh tụ máu dưới da gây nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lưu nên để trong vòng 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trước khi khâu nhưng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hưởng quá trình liền vết thương.
A. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ SAU MỔ
-
Chảy máu sau mổ
– Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ giãn.
– Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế.
– Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ.
Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầu máu lại.
-
Phù não sau mổ
– Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát.
– Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc.
– Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh.
Xử trí: Điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.
B. Các đường vào chủ yếu trong mổ chấn thương sọ não
1. Đường mổ vào trán 1 bên
1.1. Chỉ định
– Máu tụ, vỡ lún xương, vết thương hở vùng trán.
1.2. Các cấu trúc giải phẫu chính:
Cơ thái dương, động tĩnh mạch thái dương nông, thần kinh mặt, xương thái dương, cánh lớn xương bướm, động mạch màng não giữa, màng cứng, xương trán, cung mày.
1.3. Tư thế và đường rạch da
Bệnh nhân nắm ngửa, đầu hơi cao, xoay về bên đối diện 10°- 25° và được cố định chắc chắn. Đường rạch da theo đường chân tóc trán như hình vẽ bắt đầu từ cùng zygoma đến qua đường giữa 1-2 cm.
1.4. Mở sọ
Sau khi tách và kéo cân Galea và tách màng xương. Khoan 4 lỗ như hình vẽ, tùy thương tổn có thể khoan 2 lỗ sang bên đối diện nếu cần mở qua đường giữa.
Hình 1. Đường rạch da và mở xương
2. Đường mổ vào trán 2 bên
2.1. Chỉ định
-Tổn thương ngoài và dưới màng cứng ở trán nền.
-Tổn thương nền sọ tầng trước.
2.2. Các cấu trúc giải phẫu chính:
Động tĩnh mạch thái dương nông; cân cơ thái dương; nhánh trên mắt của dây V; xương trán; xoang trán ; khớp trán đỉnh; động mạch màng não giữa; liềm não; màng cứng; xoang tĩnh mạch dọc trên; nhánh trán của động mạch não trước; mào gà; xoang sàng; xương bướm.
2.3. Tư thế và đường rạch
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và được cố định chắc vào bàn. Tùy theo vị trí thương tổn ở sâu hay nông mà bệnh nhân có thể hơi nghiêng.
Rạch da hình chữ U theo đường chân tóc.
2.4. Mở sọ
Các lỗ khoan được thực hiện theo hình vẽ, màng cứng ở vùng xoang tĩnh mạch dọc phải được tách khỏi xương trước khi cắt xương để tránh thương tổn xoang.
Hình 2. Đường vào trán 2 bên
Hình 3. Mở xương sọ trán 2 bên
3. Đường vào hố thái dương nền
3.1. Chỉ định
Thương tổn vùng thái dương
3.2. Giải phẫu liên quan: Động tĩnh mạch thái dương nông, cân cơ thái dương, xương gò má, nhánh thần kinh mặt, động mạch màng não giữa, màng cứng, động mạch não giữa, xương bướm
3.3. Tư thế và đường rạch da
Hình 4. Đường vào hố thái dương
Bệnh nhân nằm ngửa, độn vai cùng bên. Đầu bệnh nhân xoay về bên đối diện và được cố định chắc và hơi ưỡn sao cho xương gò má phải ở vị trí cao nhất trong phẫu trường. Trong khi đặt tư thế phải lưu ý không để cổ quá ưỡn tránh co thắt mạch máu ở cổ
Đường rạch thẳng hay hình chữ S, bắt đầu từ cung gò má như hình 4
3.4. Mở sọ
Khoan sọ 4 lỗ, sao cho 2 lỗ phía dưới càng sát nền sọ càng tốt để dễ kiểm soát chảy máu khi cần thiết (Hình 5)
Hình 5. Mở xương vào thái dương
4. Đường vào vùng chẩm
4.1. Chỉ định
– Thương tổn vùng chẩm: Máu tụ, VTSN…
4.2. Giải phẫu liên quan:
Ụ chẩm ngoài, động mạch chẩm, cân galea, cơ thái dương đỉnh, khớp đỉnh chẩm, động mạch não giữa, màng cứng, xoang tĩnh mạch ngang và xoang dọc.
4.3. Tư thế và đường rạch da
Bệnh nhân nằm xấp, đầu được cố định chắc, xoay nhẹ sao cho trung tâm phẫu trường ở vị trí cao nhất.
Đường rạch da như hình vẽ Hai mốc giải phẫu để dựa vào khi giới hạn đường rạch là khớp đỉnh chẩm và ụ chẩm ngoài.
Hình 6. Đường rạch da vùng chẩm
4.4. Mở sọ
4 lỗ khoan trong đó có 2 lỗ sát xoang tĩnh mạch ngang (1 lỗ cách xoang tĩnh mạch dọc 2cm) (như hình 7).
Hình 7. Mở xương vào chẩm
5.Đường vào giữa đỉnh
5.1. Chỉ định
– Vết thương xoang tĩnh mạch dọc trên.
– Vỡ lún xương qua xoang.
– Máu tụ NMC qua đường giữa.
5.2. Giải phẫu liên quan:
Cân Galea, động mạch màng não giữa.
5.3. Tư thế và đường rạch
– Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 20° có thể hơi xoay về bên đối diện 20° và độn nhẹ vai cùng bên.
– Đường rạch da và mở sọ (như hình 8).
Hình 8. Đường rạch da và mở sọ vùng đỉnh
TS.BS Nguyễn Vũ
