Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên. Trượt đốt sống là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng do sự mất vững của cột sống thắt lưng, bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn.
Trượt đốt sống là bệnh lý mất vững cột sống, gây biến dạng cột sống, chèn ép vào rễ thần kinh và làm hẹp ống sống vì vậy việc điều trị nhằm đạt được các mục đích: làm vững cột sống, giải ép thần kinh, làm mất đi các triệu chứng của người bệnh
Các phương pháp điều trị không mổ
Là phương pháp điều trị triệu chứng, đôi khi giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với việc dùng thuốc phối hợp với cố định ngoài
– Bất động trong thời kỳ cấp tính: thường áp dụng trong TĐS do chấn thương. Bệnh nhân được nằm ngửa trên ván cứng ở tư thế giảm đau nhất, thời gian điều trị từ 5-7 ngày, có thể kéo dài hơn. Sau đó sử dụng áo nẹp cột sống. Sau 3-6 tháng mới được vận động bình thường
– Dùng thuốc: chủ yếu là các thuốc chống viêm giảm đau. Các thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các vitamin nhóm B liều cao vì nó có tác dụng chống viêm và thoái hoá, nhất là đối với tổ chức thần kinh.
Ngoài ra có thể sử dụng liệu pháp Corticoid trong trường hợp các thuốc giảm đau chống viêm thông thường không có kết quả điều trị hoặc dùng để phong bế tại chỗ phối hợp với các thuốc tê (phong bế cạnh sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh trong lỗ tiếp hợp…)
– Cố định ngoài: sử dụng áo nẹp cột sống cố định ngoài. Vừa là phương pháp điều trị, vừa là phương pháp giúp đánh giá mức độ đáp ứng của bệnh nhân khi cố định cột sống.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng
Vì trượt đốt sống là bệnh lý mất vững do tổn thương các thành phần trong giải phẫu của cột sống cho nên có đến trên 90% bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật
Với mục đính chung là làm vững cột sống, giải phóng chèn ép rễ thần kinh. Chỉ định mổ được đặt ra khi:
– Có biểu hiện chèn ép thần kinh mà điều trị nội khoa thất bại
– Có các yếu tố gây mất vững cột sống: khuyết eo, tổn thương diện khớp, tổn thương dây chằng gian gai và liên gai
Sử dụng phương tiện cố định cột sống phía sau
Luôn tồn tại hai trường phái điều trị TĐS là ghép xương không sử dụng phương tiện cố định cột sống và ghép xương có sử dụng phương tiện cố định cột sống. Nghiên cứu của West và cộng sự báo cáo kết quả liền xương 90% trên những bệnh nhân được mổ ghép xương và nhấn mạnh kết quả tốt đẹp đó chỉ đạt được từ khi có sử dụng phương tiện cố định bên trong. Ở những bệnh nhân cố định cột sống bên trong có ghép xương, cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá trình hình thành can xương diễn ra thuận lợi, làm tăng tỉ lệ liền xương. Với phương pháp cố định trong, phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh lý, chức năng của các đoạn cột sống lân cận vẫn được bảo tồn. Cột sống được cố định vững chắc cho phép giải phóng rộng rãi rễ thần kinh, do vậy phẫu thuật có tính triệt để. Bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.
Hình ảnh TĐS được cố định bằng dụng cụ qua cuống
Giải phóng chèn ép thần kinh
Trong bệnh lý TĐS, chèn ép thần kinh có thể gặp do nhiều nguyên nhân. Chèn ép thần kinh có thể do chèn ép từ phía trước do đĩa đệm thoát vị, gai xương, thậm chí do chính bờ sau trên của thân đốt sống trong trường hợp trượt nặng. Chèn ép thần kinh có thể xảy ra từ phía sau do tổ chức xơ của khe hở eo phát triển vào trong ống sống có thể chèn ép rễ thần kinh ở vùng ngách bên. Đây là nguyên nhân chèn ép thần kinh rất đặc biệt trong bệnh lý TĐS. Chèn ép từ phía sau còn có thể gặp trong thoái hoá phì đại các mấu khớp. Tuy nhiên chèn ép thần kinh lại thường gặp ở vùng ngách bên và vùng lỗ liên hợp hơn do nhiều yếu tố như sự lồi vào của bờ sau thân đốt và đĩa đệm. Tình trạng khớp giả và tổ chức xơ từ khe hở eo, một phần do cột sống thường xoay nhẹ làm cho lỗ ghép hẹp hơn ở một bên. Chính việc lỗ ghép bị hẹp gây chèn ép rễ thần kinh ngay chỗ nó chui ra. Từ nhiều nghiên cứu, các tác giả cho rằng: hai nguyên nhân gây đau cơ bản ở bệnh TĐS là do cột sống không vững và do hẹp lỗ ghép. Chính vì vậy khi phẫu thuật cần tiến hành đồng thời ghép xương và giải phóng chèn ép rễ thần kinh
Vấn đề ghép xương trong phẫu thuật TĐS
Phẫu thuật Gill là phương pháp điều trị TĐS bằng cách lấy đi cung sau lỏng lẻo, không ghép xương. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt cung sau giải phóng chèn ép có thể làm tăng sự mất vững của cột sống sau mổ, TĐS có thể còn tiến triển ngay sau mổ Thậm chí trượt tiến triển thấy ở cả những BN được đánh giá có can xương vững chắc, đặc biệt ở trên bệnh nhân TĐS độ III, độ IV
Chính vì vậy, ghép xương là một trong những nhiệm vụ quan trọng của phẫu thuật điều trị TĐS. Có nhiều kỹ thuật ghép xương: ghép xương khe hở eo, ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép xương thân đốt, kết hợp ghép xương sau bên và ghép xương thân đốt. Ghép xương sau bên và ghép xương thân đốt lối vào sau là hai kỹ thuật được áp dụng phổ biến nhất.
– Ghép xương sau bên là kỹ thuật ghép xương vào khoang giữa mỏm ngang của đốt sống bị trượt và các đốt sống liền kề với nó nhằm hình thành cầu xương liên kết các gai ngang và mấu khớp với nhau, kỹ thuật này được áp dụng rất rộng rãi trong thập kỷ 80, 90 thế kỷ trước. Ưu điểm là dễ thực hiện, nhanh, không đòi hỏi nhiều dụng cụ chuyên khoa. Tuy nhiên ghép xương sau bên có nhiều nhược điểm: cung sau chỉ chịu khoảng 20% lực tác động lên cột sống. Các gai ngang là cấu trúc giải phẫu hầu như không chịu tải. Chính vì vậy, làm vững cột sống nhờ sự liền xương giữa các mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt cho cột sống đã mất vững ít nhất trên phương diện lý thuyết. Đối với BN có độ trượt lớn khả năng liền xương sẽ rất khó khăn nếu ghép xương sau bên, bắt buộc phải kéo dài số đốt sống phải ghép xương thì sẽ làm giảm chức năng vận động của cột sống.
Kỹ thuật ghép xương sau bên
– Ghép xương liên thân đốt: là xu hướng phổ biến hiện nay. Ghép xương liên thân đốt có tỷ lệ liền xương cao nhờ có diện ghép xương rộng, nguồn cấp máu phong phú từ phần xương xốp. Thân đốt sống là vị trí gần trục chuyển động của cột sống, là nơi chịu khoảng 80% lực đè ép lên cột sống. Do sức ép lên cột sống chủ yếu tác động vào thân đốt sống nên sự liền xương giữa các thân đốt bảo đảm sự vững chắc cho cột sống. Chiều cao của đĩa đệm được duy trì góp phần phục hồi sự sắp xếp giải phẫu bình thường giúp làm vững cột sống ở phía trước. Chính vì vậy đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Hơn nữa ghép xương liên thân đốt giúp khôi phục mối quan hệ bình thường của đoạn vận động và các cấu trúc thần kinh. Sự thành công của phẫu thuật ghép xương còn có tác dụng ngăn cản quá trình thoái hoá của đốt sống. Lấy triệt để tổ chức đĩa đệm loại trừ nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh có nguồn gốc từ đĩa đệm. Kết quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căng dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính. Có thể nói thân đốt sống là vị trí lý tưởng để ghép xương trong các phẫu thuật cột sống. Ghép xương thân đốt có thể đi phía trước hoặc đi phía sau hoặc đi từ phía bên. Tuy nhiên xu hướng hiện nay thường áp dụng kỹ thuật ghép xương thân đốt sống từ phía sau.
