Thoái Hóa Cột Sống

Thoái hóa cột sống thắt lưng: Cách phát hiện và điều trị.

Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mãn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Quá trình thoái hóa luôn đồng hành với sự phát triển của cơ thể, thông thường từ 20-30 tuổi là tình trạng thoái hóa đã thể hiện trên lâm sàng.

Các yếu tố tác động đến quá trình thoái hóa cột sống.

Thoái hóa cột sống : Là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi tăng dần; nữ do mất calci trong các kỳ kinh nguyệt- mang thai và cho con bú; lao động nặng hay nghề nghiệp có tư thế đứng gây tác động xấu đến cột sống (lái xa, đứng máy công nghiệp, bê vác, công chức văn phòng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền …

Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống.

Biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết.

a) Lâm sàng:

Dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống.

Phân biệt với các bệnh lý đau thắt lưng không do thoái hóa cột sống: biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân.

Nói chung bệnh nhân đau khu trú tại cột sống. Khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện đau xuống chân (xuống mông, đùi, cẳng chân hay bàn chân) là có chèn ép rễ dây thần kinh do các nguyên nhân như: hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm hay trượt đốt sống hoặc hẹp lỗ ra của rễ thần kinh thì bệnh nhân có thể có thêm các biểu hiện biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống.

Biểu hiện thường gặp nhất của bệnh nhân là: Đau theo đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau.

b) Cận lâm sàng.

– X quang thường quy cột sống thẳng, nghiêng, cúi tối đa và ưỡn tối đa: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. Trường hợp trượt đốt sống có chỉ định chụp chếch 3/4 phải, trái nhằm phát hiện tình trạng khuyết eo.

– Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: Bình thường.

– Chụp cộng hưởng từ cột sống: Khi có biểu hiện đau lan xuống chân ( đau thần kinh tọa) cần chụp cộng hưởng từ để xác định rõ nguyên nhân chèn ép và mức độ chèn ép rễ thần kinh.

– Đo mật độ xương: Bệnh nhân trên 50 tuổi đặc biệt là nữ giới hay người uống nhiều bia rượu thì cần xét nghiệp đánh giá mức độ loãng xương.

3.Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán xác định:

– Chẩn đoán thoái hóa cột sống đơn thuần dựa vào những dấu hiệu:

+ Lâm sàng là đau cột sống có tính chất cơ học

+ Xquang cột sống thắt lưng thường quy (thẳng – nghiêng – chếch ¾ hai bên): hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống.

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể thoát vị đĩa đệm cột sống và ở người có tuổi, thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống do loãng xương.

Chẩn đoán phân biệt:

– Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: Có dấu hiệu toàn thân như: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi…cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây:

– Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưng cùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng.

– Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): tính chất đau kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân; Xquang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính.

– Ung thư di căn xương: Đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có hủy xương hoặc kết đặc xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc

– Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ…) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm.

– Phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và thay đổi thói quen sinh hoạt ảnh hưởng xấu đến cột sống.

– Chỉ định mổ khi điều trị thuốc không hiệu quả hoặc chỉ định mổ cấp cứu khi có chèn ép rễ mạnh gây tổn thương rễ thần kinh.

4.2. Điều trị cụ thể

a) Vật lý trị liệu

Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraphin, tập cơ dựng lưng, đu xà đơn, bơi…

b) Điều trị nội khoa

– Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:

+ Bậc 1 – paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan.

+ Bậc 2 – Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol: Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ

+ Bậc 3 – Opiat và dẫn xuất của opiat.

– Thuốc chống viêm không steroid:

Chọn một trong các thuốc sau. Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn

+ Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 – 150mg/ ngày, dùng sau ăn no ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi.

+ Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọng dùng ở người có bệnh lý tim mạch.

+ Thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày vị trí đau.

– Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.

– Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm

+ Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút, dùng kéo dài trong nhiều năm.

+ Thuốc ức chế IL1: diacerhein 50mg (viên 50mg) 1-2 viên /ngày, dùng kéo dài trong nhiều năm.

– Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat, hoặc methyl prednisolon acetate trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính).

c) Thay đổi thói quen sinh hoạt

Bên vác vật nặng đúng tư thế.

Tư thế ngồi làm việc đúng: ngồi theo hướng dẫn, ngồi trong khoảng 1h thì phải đứng dậy tập vận động đi lại và các bài tập tại chỗ.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Thoát vị đĩa đệm:

Lồi đĩa đệm đơn thuần: chủ yếu là điều trị nội khoa. Bất động lưng tại nền cứng trong thời kỳ cấp tính 5-7 ngày. Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, điện châm, laser, sóng cao tần (radio). Kéo giãn cột sống: xà đơn, bơi lội…Và sử dụng thuốc giảm đau chống viêm và giãn cơ

Thoát vị đĩa đệm chưa rách dây chằng: áp dụng điều trị nội khoa tích cực như trên trong thời gian 5-8 tuần. Nếu không khỏi thì có thể áp dụng các phương pháp như: hóa tiêu nhân nhầy, tiêu hủy nhân nhầy qua da… Cuối cùng là mổ: nội soi, lấy đĩa đệm tự động qua da, mổ ít xâm lấn và mổ mở.

Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trong ống tủy:

Bắt buộc phải mổ để lấy mảnh rời trong ống tủy và kiểm soát đĩa đệm bệnh lý bị thoát vị.

Ngoài ra, còn có một sống thể đặc biệt cần can thiệp mổ cấp cứu.

TVĐĐ gây đau quá mức: Bệnh nhân không thể chịu đựng được hoặc nằm im không nhúc nhích, đau mất ăn mất ngủ, không dám ho, dùng các loại thuốc giảm đau đều không có tác dụng.

TVĐĐ gây liệt: TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh (thường ở rễ L5 và S1) dẫn đến giảm trương lực cơ gây yếu hoặc liệt các nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, liệt chỉ phục hồi được khi phát hiện sớm và mổ giải ép kịp thời.

TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa: Thường do thoát vị lớn bị đứt rời thành khối hay bị vỡ ra thành nhiều mảnh rơi vào trong ống sống gây liệt mềm đột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa.

Thể không điển hình: TVĐĐ trong và ngoài lỗ tiếp hợp chiếm khoảng 8-10%. Hội chứng cột sống thường rất nhẹ hoặc không rõ nhưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh thường rất rõ. Đau kèm theo liệt và rối loạn cảm giác thường xuất hiện sớm.

Trượt đốt sống và hẹp ống sống thắt lưng:

Điều trị nội khoa được tiến hành nhằm điều trị triệu chứng đau.

Chỉ định mổ khi có chèn ép rễ thần kinh và có triệu chứng đau cách hồi cột sống: ( bệnh nhân đi bộ dưới 400m có biểu hiện đau một hoặc hai chân tăng dần, cảm giác đau, bó thắt làm bệnh nhân đau lên, nghỉ ngơi thì đỡ đau).